Cabinet dentaire des Drs BONNET & ASSOCIÉS

Implantologie - Parodontologie - Esthétique

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Parmi les facteurs de risque qui expliquent l’apparition des péri-implantites, il faut distinguer les facteurs de risques généraux qui influencent la réponse de l’hôte et la susceptibilité des patients à l’infection, et les facteurs de risque locaux qui influencent la charge bactérienne et la pathogénicité de la flore autour des implants.

La prévention des péri-implantites

L’avènement de l’ostéointégration et la multiplicité des formations proposées sur le sujet depuis vingt ans ont abouti à une vulgarisation effective de l’implantologie. Après avoir été la chasse gardée d’un petit nombre de praticiens spécialisés, la mise en place d’implants est devenue une méthode de traitement routinière pour un nombre toujours plus important de praticiens, séduits par les 90%, ou même plus, de taux de succès revendiqués par les fabricants.

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Depuis peu, l’analyse des résultats à long terme montre qu’une perte osseuse progressant en direction apicale autour des implants en fonction est malheureusement fréquente et que la prévalence de ce que l’on appelle aujourd’hui les péri-implantites est très élevée.



Rappel sur les péri-implantites


Les péri-implantites sont des maladies inflammatoires d’origine infectieuse qui se manifestent cliniquement par une inflammation des tissus mous, avec un saignement au sondage et/ou parfois une suppuration, ainsi qu’une perte d’attache et une profondeur de poche au sondage supérieure à 5
mm. Radiographiquement, cet état se manifeste par lexistence dune perte osseuse, correspondant à une exposition de plusieurs spires de l’implant (fig.1).

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1. Exemple de péri-implantite qui se manifeste cliniquement par un état inflammatoire des tissus mous péri-implantaires, par l’existence d’un saignement au sondage, et radiographiquement par une image de perte osseuse avec plusieurs spires de l’implant exposées.

Les examens microbiologiques permettent de confirmer l’étiologie infectieuse de ces péri-implantites et de détecter la présence de bactéries pathogènes telles que AaPiet Pg, qui sont les mêmes que celles que l’on peut rencontrer dans les cas de parodontite les plus sévères [4].

La plupart des études réalisées sur l’étio-pathologie de ces maladies péri-implantaires ont mis en évidence de nombreuses analogies avec les maladies parodontales. Néanmoins, il a été démontré que, pour un même degré d’atteinte, la taille de l’infiltrat inflammatoire autour des lésions péri-implantaires est nettement supérieure à celle de l’infiltrat autour des lésions parodontales, et que la progression des lésions péri-implantaires est plus rapide que celle des lésions parodontales [3].

Selon les études épidémiologiques dont nous disposons aujourd’hui, la prévalence des péri-implantites varie, surtout en fonction des durées d’observation. Pour certains auteurs, elle serait de 9% à cinq ans [11], mais une revue systématique de la littérature réalisée à l’occasion du 11e European Workshop of Periodontology affirme que 22% des implants en fonction seraient atteints de péri-implantite [6]. Plus la période dobservation est étendue, plus cette prévalence augmente.

Pour le traitement de ces péri-implantites, de nombreuses propositions thérapeutiques ont été faites et les rapports de cas présentant des résultats plus ou moins satisfaisants sont nombreux. Les techniques utilisées sont souvent complexes, et les taux de succès aléatoires. À ce jour, nous ne disposons pas encore d’études scientifiques présentant un niveau de preuve suffisant pour recommander un protocole de traitement fiable et reproductible, applicable dans tous les cas. C’est la raison pour laquelle on peut penser que le meilleur moyen de maîtriser les péri-implantites est encore de les prévenir, en identifiant les facteurs qui expliquent leur apparition et en mettant en place des stratégies de traitement qui limitent au maximum les risques infectieux.


Les facteurs de risque

Parmi les facteurs de risque qui expliquent l’apparition des péri-implantites, il faut distinguer les facteurs de risques généraux qui influencent la réponse de l’hôte et la susceptibilité des patients à l’infection, et les facteurs de risque locaux qui influencent la charge bactérienne et la pathogénicité de la flore autour des implants. L’état de santé parodontale du patient et l’existence d’une parodontite préexistante doivent être considérés comme des facteurs de risque majeurs, car ils concernent la majorité des patients édentés. En effet, la principale cause d’extraction chez l’adulte est l’évolution d’une maladie parodontale [2], et, en France, les parodontites sévères touchent près de 20% de la population [1]. Avec la progression de l’espérance de vie, cette proportion ne peut qu’augmenter dans les années à venir.

Toutes les études disponibles concernant l’influence de l’état de santé parodontale des patients sur l’apparition de maladies péri-imlantaires montrent bien que les patients parodontaux implantés présentent une prédisposition à développer des péri-implantites (fig.2). 

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2. Exemple d’un cas de péri-implantite généralisée chez une patiente où les implants ont été posés il y a dix ans à la suite d’extraction consécutive à l’existence d’une parodontite agressive. Malgré une hygiène orale assez satisfaisante, on peut constater que la parodontite progresse au niveau des dents naturelles résiduelles, et que l’avenir des implants ostéointégrés est largement compromis.

Cela s’explique d’abord par le fait que les facteurs de risques généraux associés aux cas de parodontites les plus sévères sont les mêmes que ceux qui affectent la réponse de l’hôte à l’infection autour des implants. La plupart de ces facteurs, dont le diabète et la consommation de tabac ont été les plus documentés, sont d’ailleurs présentés comme des contre-indications à l’implantologie, car ils peuvent aussi contrarier l’ostéointégration, et expliquer l’apparition d’infections péri-implantaires précoces

Pour les péri-implantites qui concernent des implants en fonction depuis plus d’un an, il a été démontré que, chez les patients partiellement édentés, l’existence de sites parodontaux mal contrôlés au niveau des dents naturelles résiduelles, avec des profondeurs de poche supérieures à 5mm, peut expliquer lapparition de péri-implantites au niveau des implants, les dents naturelles pouvant servir de «réservoir à bactéries» venant contaminer, par translocation bactérienne, les sites péri-implantaires.

Les analyses bactériennes réalisées sur ces patients montrent bien qu’à un même niveau de profondeur de poche, on retrouve exactement la même flore pathogène autour des dents naturelles et autour des implants. À partir de ces observations, on a longtemps considéré que le risque infectieux était moins important chez l’édenté total que chez l’édenté partiel. Dans une étude récente, Van Winkelhoff et Wolf [13] ont montré que la persistance, même provisoire, de dents atteintes de maladies parodontales lors d’un traitement implantaire a une influence sur le pronostic des implants. L’extraction systématique des dents naturelles atteintes de parodontite n’est toutefois pas la solution, car les bactéries pathogènes contenues dans des poches profondes peuvent pénétrer le conjonctif parodontal et y persister après les extractions. On pourrait penser qu’une antibiothérapie prescrite au moment des extractions peut réduire le risque, mais cela n’a jamais été démontré. Dans une étude clinique longitudinale concernant des patients édentés totalement et porteurs de prothèses supra-muqueuses, Meijer et coll. [8] ont observé, à dix ans, 57% de mucosite et 29,7% de péri-implantite, soit autant que chez les patients édentés partiellement.

Pour tous les patients atteints de maladie parodontale, il est donc recommandé de traiter la parodontite avant même les extractions. En se fixant comme objectif, d’abord de contrôler l’étiologie infectieuse de la maladie par une méthode de décontamination efficace, et ensuite de rétablir des conditions locales dentaires et parodontales compatibles avec la maintenance, on va mettre en œuvre un traitement parodontal actif pouvant nécessiter, dans les cas les plus sévères, une approche chirurgicale. Dans tous les cas, un programme de maintenance, adapté au profil biologique du patient, devra faire suite à cette phase active de traitement et devra être rigoureusement respecté par le patient.

Cette démarche présente le triple avantage d’abaisser la charge bactérienne dans la cavité buccale, de permettre d’évaluer la réponse des tissus au traitement, et de tester la coopération du patient, la qualité de l’hygiène orale étant déterminante.


Les mucosites

On a pris l’habitude de considérer qu’il y a un continuum entre la mucosite et la péri-implantite, comme entre la gingivite et la parodontite, et que la mucosite serait le stade initial de la péri-implantite. Pour prévenir l’apparition des péri-implantites, il est donc nécessaire de savoir diagnostiquer ces mucosites le plus précocement possible afin de les traiter avant qu’elles n’évoluent en péri-implantite. Les mucosites sont principalement dues à une élimination incomplète de la plaque dentaire. Elles se définissent comme une inflammation réversible des tissus mous péri-implantaires, sans perte osseuse associée (fig.3). 

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3. Exemple de mucosite se manifestant cliniquement par un état inflammatoire des tissus mous péri-implantaires et l’existence d’un saignement au sondage. On peut constater que la radiographie ne montre aucune image de perte osseuse.

 

Cliniquement, elles se manifestent par la présence d’un saignement au sondage. Selon les études et les durées d’observation, leur prévalence varie de 40 à 60%.

Dans une étude clinique longitudinale, Costa et coll. [5] ont cherché à déterminer les patients chez qui une mucosite peut évoluer en péri-implantite. Pour ce faire, ils ont suivi, sur une période de sept ans, des patients implantés présentant une mucosite, et les ont classés deux groupes: ceux chez qui une maintenance était assurée, et ceux chez qui aucune maintenance n’était assurée.

Les résultats de cette étude sont éloquents. D’abord, elle confirme que la mucosite est bien le stade initial de la péri-implantite. Elle montre que tous les cas de mucosite n’évoluent pas forcément en péri-implantite, mais que c’est l’indice de plaque qui est le plus déterminant pour expliquer cette progression. Pour le groupe où une maintenance est assurée, 18% des mucosites évoluent en péri-implantite, alors que dans le groupe sans maintenance, près de 44% des mucosites évoluent vers une péri-implantite.

C’est donc, avant tout, le respect des règles de maintenance qui détermine le succès des implants à long terme. C’est la qualité de l’hygiène bucco-dentaire et du contrôle de plaque qui influence le plus l’apparition des mucosites et leur évolution en péri-implantite

Pour prévenir les maladies péri-implantaires, il faut donc avoir un indice de plaque le plus bas possible, avant la mise en place des implants, pendant la phase d’ostéointégration et après la mise en fonction.

 

Maintenance personnelle

 

Pour que l’hygiène bucco-dentaire soit optimale, il convient d’abord que les conditions morphologiques locales le permettent. Il faut que les implants soient placés de telle façon que soit respectée une distance minimale entre un implant et une dent, ou entre deux implants proximaux afin de permettre le passage systématique des instruments d’hygiène interproximaux. Le «design» des suprastructures prothétiques doit être conçu de manière à ne pas être une source de rétention de plaque, les formes de contour de la prothèse sur implants devant être les mêmes que celles de la prothèse dite parodontale (fig.4).

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4. Exemple d’un cas de réhabilitation esthétique et fonctionnelle sur implant avec un état inflammatoire des tissus mous et l’existence d’une péri-implantite généralisée diagnostiquée radiographiquement. La dépose de la prothèse maxillaire montre bien qu’il est impossible pour le patient d’accéder autour de chaque implant pour éliminer la plaque dentaire, compte tenu du dessin prothétique.

Pour tous les patients, il faut préférer les suprastructures prothétiques transvissées aux suprastructures scellées, une dépose possible de la prothèse permettant de mieux gérer les complications. De même, au cours des séances de maintenance, il est important de pouvoir réaliser un sondage périphérique autour de l’implant afin de dépister un éventuel saignement au sondage [6], et cet examen sera facilité si la prothèse peut être déposée.

L’influence de la nature des tissus mous péri-implantaires sur l’apparition des péri-implantites fait toujours l’objet d’un débat, car la présence d’une hauteur minimum de muqueuse kératinisée n’est pas forcément indispensable pour contrôler l’inflammation. Néanmoins, on sait que l’existence de défauts muqueux, tels que des insertions frénales, des brides cicatricielles, des vestibules peu profonds ou des manques de stabilité des limites marginales de muqueuse, peut créer des conditions qui favorisent la rétention de plaque (fig.5). 

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5. Exemple clinique d’un cas de péri-implantite compliqué de conditions muqueuses défavorables avec une absence totale de muqueuse kératinisée, un manque de profondeur du vestibule, des tractions freinales et une mobilité des limites marginales de muqueuse à la traction. La péri-implantite se manifeste ici par l’existence de déhiscences osseuses qui progressent apicalement.

Le fait de disposer d’une bonne hauteur de muqueuse kératinisée «attachée» améliore le confort du patient et lui permet de mieux respecter les recommandations d’hygiène bucco-dentaire.

Pour que nos patients soient capables de maintenir un indice de plaque compatible avec la santé des tissus péri-implantaires, il faut qu’ils maîtrisent les techniques d’hygiène bucco-dentaire qui leur ont été enseignées. Dès la première consultation, il faut qu’ils soient informés du risque de complication infectieuse autour des implants et de la nécessité de suivre, à long terme, un protocole de maintenance efficace, ce que les Anglo-Saxons appellent «supportive care», que lon traduit par traitement de soutien pour bien signifier quun traitement implantaire ne se termine pas le jour de la pose de la prothèse.

Pour bien comprendre le rôle du brossage, il faut que les patients sachent que la plaque dentaire est un biofilm qui n’est pas composé d’un simple amas de bactéries, mais que leur organisation complexe les rend plus tolérantes au système immunitaire, aux antiseptiques et aux antibiotiques. C’est la raison pour laquelle ce sont principalement les actions mécaniques réalisées à intervalle de temps régulier qui permettent une désorganisation efficace de la plaque dentaire.

Le praticien doit expliquer à son patient quel type de matériel est nécessaire et comment l’utiliser (fig.6). 

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6. Kits complets d’instruments d’hygiène orale mis à la disposition des patients porteurs d’implants. Ils comprennent un révélateur de plaque, une brosse manuelle, une brosse mono-touffe, une brosse hybride, des brossettes interproximales, du fil de soie dentaire, un gratte-langue, un dentifrice et une solution de rinçage. 

Pour désorganiser la plaque, il faut, avant tout, la visualiser. C’est la raison pour laquelle on peut recommander l’usage régulier, avant le brossage, d’un révélateur de plaque, qui met en évidence les zones de rétention et qui permet de vérifier, après le brossage, l’efficacité de la méthode. Le praticien doit conseiller une brosse à dents et une technique de brossage.

Depuis une bonne vingtaine d’années, les patients ont le choix entre les brosses à dents manuelles et électriques. Chacune d’elles a des avantages et des inconvénients, et aucune d’elles ne s’est révélée supérieure à l’autre. Depuis peu, il existe une brosse à dents dite «hybride» qui semble combiner les avantages des brosses manuelles et électriques. Les patients traités en implantologie sont souvent âgés, et peuvent présenter des problèmes de dextérité qui compliquent la situation. Pour ces patients, l’usage de ces brosses hybrides peut être d’un grand secours.

Beaucoup de méthodes de brossage ont été décrites, mais chaque praticien doit savoir enseigner celle qui est la plus adaptée à la situation clinique, autant à la morphologie de la bouche qu’à la personnalité du patient. Une bonne méthode doit être simple à comprendre et à exécuter et doit obéir à une chronologie en suivant un chemin. Elle doit être efficace sans pour autant être nocive pour la gencive ou pour la dent, en particulier dans les zones cervicales

Cette nocivité peut s’exprimer quand la fréquence de brossage est excessive, quand la durée du brossage est trop importante, quand il est trop vigoureux, que la brosse à des poils trop durs ou quand un dentifrice abrasif est utilisé.

Selon les recommandations de l’Union Française pour la Santé Bucco-Dentaire (UFSBD), ce brossage doit être effectué deux fois par jour durant 2 minutes avec une brosse à poils souples, manuelle ou hybride, en effectuant un mouvement vertical en rouleau selon la technique dite de «Bass modifiée».

Quelles que soient la brosse à dents et la technique utilisées, les faces proximales ne peuvent pas être atteintes, or c’est dans ces zones que la rétention de plaque est maximale. C’est pourquoi, il est indispensable de savoir enseigner aux patients l’utilisation de brossettes interproximales pour le brossage interdentaire. Idéalement, le patient doit passer dans chaque espace interproximal une brossette dont la taille doit être adaptée à la largeur de l’espace. On conseille d’effectuer au moins 3 allers-retours dans chaque espace pour une efficacité optimale.

En implantologie, aucun compromis ne peut être accepté, quel que soit le «design» de la prothèse (fig.7). 

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7. Exemple d’aménagement simple du dessin de la prothèse qui peut être réalisé à l’occasion d’une visite de maintenance afin d’augmenter les embrasures et d’aider ainsi le patient à utiliser systématiquement des brossettes interproximales autour de chaque implant.

Même en présence de fausse gencive, l’accessibilité doit être possible et le patient doit passer ses brossettes autour de chaque implant. Quand l’espace est trop grand, que la brossette flotte et qu’il n’y a pas assez de friction pour assurer le nettoyage, l’usage d’une brosse mono-touffe peut être recommandé. À l’inverse, quand l’espace est tellement restreint que la plus fine des brossettes n’accède pas, l’usage du fil dentaire est recommandé.

Le dentifrice ne joue pas un rôle important dans l’élimination de la plaque, mais c’est un complément intéressant. On conseillera un dentifrice et une solution de rinçage qui doivent avoir une grande mouillabilité et qui contiennent un agent antimicrobien efficace contre les bactéries pathogènes. Aujourd’hui, l’antiseptique de référence est la chlorhexidine, mais son usage au long cours provoque des colorations des dents et de la langue, ou une agueusie. On prescrira donc des bains de bouche à la chlorhexidine à 0,12% pendant la phase active de traitement, mais, pour la maintenance, après la pose des implants, on recommandera l’usage de dentifrices et de solutions de rinçage à base de produits naturels.

Pour le patient, il n’est pas toujours facile d’assimiler toutes ces informations. Il faut souvent prévoir plusieurs séances d’éducation thérapeutique pour faire évoluer les comportements jusqu’à obtenir les résultats escomptés. Dans l’organisation des cabinets dentaires, il est regrettable que les praticiens français ne puissent pas se faire aider par un personnel auxiliaire formé à la prophylaxie et à l’enseignement des techniques d’hygiène bucco-dentaire. Quand on est convaincu soi-même, on arrive néanmoins à faire partager aux patients cette conviction.


Maintenance professionnelle

Pour chaque patient, il faut établir un programme de maintenance adapté à ses besoins. L’organisation de ce programme et la fréquence des séances doivent donc tenir compte des facteurs de risques et du profil de chacun. À chaque séance, il faut rechercher le moindre signe d’inflammation en réalisant un sondage systématique autour des dents et des implants. L’absence de saignement au sondage, autour des implants comme autour des dents naturelles, est un marqueur de stabilité et de bonne santé tissulaire [7]. À l’inverse, l’existence d’un saignement au sondage définit l’existence d’une maladie péri-implantaire. En cas de récidive, il est bien sûr nécessaire de «reprendre la situation en main» en appliquant les modalités de traitement nécessaires.

Idéalement, il faudrait revoir les patients aussi souvent que possible. La principale difficulté consiste à faire en sorte qu’ils soient constants dans le temps, et qu’après la phase active de traitement ils continuent à suivre les recommandations. Il faut admettre que la pérennité de nos traitements est entre leurs mains. Il ne suffit pas de multiplier les séances de maintenance pour qu’ils restent performants. Leur motivation subit l’épreuve du temps, c’est la raison pour laquelle ils doivent devenir «observants», lobservance thérapeutique étant la capacité à suivre à la lettre les recommandations du praticien dans le temps.

On sait malheureusement au travers de la littérature que la motivation des patients baisse systématiquement avec le temps. D’après Ojima et coll. [9], malgré une motivation maximale au début du traitement, à cinq ans, seulement 1 patient sur 2 continue à consulter. D’après Wilson et coll. [12], après huit ans de suivi, seuls 16% des patients adhérent encore parfaitement.

On ne peut pas se satisfaire de ces résultats, car il a été démontré que l’adhésion aux règles de maintenance influence directement les résultats implantaires et l’apparition des péri-implantites.

D’après Rocuzzo et coll. [10], le manque d’adhésion aux règles de maintenance explique 54,5% des pertes dimplant à dix ans chez le patient présentant au départ une parodontite modérée, et 85,7% des pertes dimplants chez les patients présentant une parodontite sévère.

Il est donc essentiel de trouver un moyen de maintenir intacte la motivation initiale du patient dans le temps, avec un haut niveau d’observance thérapeutique. C’est-à-dire que le patient doit continuer à parfaitement exécuter ce qu’il a complètement assimilé. C’est là que les solutions numériques dont nous disposons aujourd’hui vont nous aider. En effet, la mise à disposition permanente, sur une plateforme web, de vidéos pédagogiques, reprenant étape par étape le bon usage de tout ce matériel d’hygiène bucco-dentaire, permet au patient de reproduire les gestes recommandés par son chirurgien-dentiste. Par ailleurs, le fait:

- de proposer des programmes, contenant tous les éléments indispensables à une hygiène bucco-dentaire complète, et adaptés à la situation particulière du patient;

- que ceux-ci soient prévus pour des durées de 3 mois renouvelables (cette durée correspond au rythme de renouvellement recommandé de la tête de brosse à dents);

- que ces programmes soient livrés au domicile du patient, accompagnés d’une correspondance personnalisée;

permet de rappeler aux patients l’importance d’une bonne maintenance personnelle, et concourt à entretenir la motivation du patient à un bon niveau d’observance thérapeutique.


Conclusions

Enfin, dès la première consultation, les patients candidats aux implants doivent être informés des modalités de traitement à respecter pour limiter les risques infectieux et assurer le succès des implants. Le consentement éclairé qui leur est présenté, doit mentionner le fait que le risque de péri-implantite est majoré si une maintenance personnelle et professionnelle n’est pas assurée. Cette démarche, qui limite l’ampleur des procédures judiciaires éventuelles en cas d’échec, participe largement à la motivation et à l’observance du patient.

Auprès de tous les patients, mais surtout auprès de ceux qui ont des antécédents de parodontite, il est très important d’insister sur le fait que le traitement ne se termine pas le jour de la pose de la prothèse, que la maintenance personnelle et professionnelle fait partie intégrante du traitement et que le souhait d’avoir un résultat positif à long terme nécessite un effort soutenu dans le temps.

Source : http://www.information-dentaire.fr/formation/23595/La-prevention-des-peri-implantites

 

Article rédigé par le praticien le 14/12/2016